Vista insomma dalla parte dei numeri, altro che zavorra, la sanità è un cavallo vincente che corre. E corre parecchio, fino a collocarsi al settimo posto dell’economia nazionale per prodotto lordo. E costa anche meno che nel resto dell’Europa dei big: 3.239 dollari contro i 5.182 della Germania.

Il perché lo indica il Rapporto Oasi 2016: in Italia, nel 2015, il settore dell’assistenza sanitaria ha mobilitato complessivamente 149 miliardi di risorse in termini di spesa corrente. Di questi, 115 miliardi sono stati finanziati dal SSN (cfr. cap. 4  del Rapporto), mentre i 34 miliardi di consumi sanitari privati sono stati prevalentemente coperti da esborsi diretti delle famiglie e, in misura minore, da spesa intermediata (cfr. cap. 7). Il comparto socioassistenziale vale altri 40-50 miliardi di spesa, a seconda di dove si collochi il confine con la previdenza.

I dati ISTAT relativi al 2014 indicano che l’assistenza sanitaria e sociale, con 149 miliardi, rappresenta il settimo settore dell’economia nazionale per prodotto lordo , il sesto se si aggiunge la produzione di farmaci (24 miliardi). Il prodotto dell’assistenza sanitaria e sociale è appena inferiore a quello del principale comparto della  manifattura, cioè la produzione di macchinari e apparecchiature (152miliardi), ma risulta superiore ad altri settori portanti dell’economia nazionale come le attività finanziarie ed assicurative (142 miliardi), l’alimentare (129 miliardi), la ricettività e la ristorazione (102 miliardi) o il tessile e la moda (81 miliardi).

Contrariamente ad altri settori pubblici, come l’istruzione, il 70% delle risorse del Fondo Sanitario Nazionale viene trasferito a economie terze come corrispettivo per beni o servizi (imprese farmaceutiche e di medical device, facility management) o per l’erogazione di assistenza per conto del SSN (strutturesanitarie private accreditate, farmacie e professionisti convenzionati). Solo il 30% della spesa SSN è destinata ai dipendenti pubblici, il 36% se includiamo anche la medicina convenzionata.  Di conseguenza, richiamando i modelli input-output di interdipendenza settoriale (Leontieff, 1986), la spesa sanitaria pubblica è un formidabile strumento di politica industriale; permette infatti, attraverso le scelte di acquisto di beni e servizi, di impattare direttamente su settori ad alto livello di tecnologia e sapere specialistico. I settori correlati alla sanità, come il farmaceutico, i medical device e le grandi infrastrutture si alimentano e riflettono buona parte delle dinamiche presenti nel settore e nel SSN. Allo stesso modo, la ricerca scientifica e lo sviluppo della formazione universitaria per le professioni sanitarie dipendono in larga parte da politiche attuate nel SSN. La sanità stessa è un settore labor intensive, ad alta componente tecnologica e con un corpo professionale tra i più qualificati nell’economia del Paese, difficilmente delocalizzabile. Se queste considerazioni sono in buona parte note e condivise, ciò che è necessario è un cambiamento di paradigma da parte del policymaker. Risultano infatti sempre più visibili le interdipendenze tra l’andamento complessivo dell’economia e il settore sanitario. I tassi di crescita della spesa SSN, e soprattutto quello della spesa privata, appaiono sempre più legati a quello del PIL (Figura 1). È logico che, dal punto di vista delle causalità, sia prevalentemente la disponibilità di risorse pubbliche e private a determinare il livello di spesa sanitaria; con la possibilità, però, di innescare circoli virtuosi per l’intera economia se la spesa genera innovazione scientifica, medico-clinica, tecnologica e gestionale. Bisogna quindi realizzare che il settore sanitario non è, o non è più, un comparto anticiclico e immune ai periodi di crisi economica. Al contrario, la sanità necessita di adeguato finanziamento e di politiche settoriali consapevoli e mirate, in modo da esprimere le sue potenzialità di volano economico, sociale e istituzionale.

Oltre alle correlazioni inter-settoriali, va sottolineata anche la crescente interdipendenza tra sanità privata e sanità pubblica. Tale interdipendenza è fisiologica, perché la spesa pubblica e la spesa privata delle famiglie rispondono alla stessa domanda di salute della popolazione. Le politiche pubbliche di regolazione della farmaceutica, della specialistica e della libera professione influenzano indirettamente e direttamente il livello di spesa privata, che per il 14% è generata dal pubblico (cfr. capitolo 7). In generale, in una lunga e profonda fase di contenimento della spesa pubblica, in cui i livelli di copertura del SSN diminuiscono con il calare dell’intensità clinico-assistenziale, il mix e i luoghi dei consumi sanitari privati appaiono sempre più complementari e necessari per rispondere ai bisogni di salute. A tal proposito, appare evidente la rilevanza delle visite ambulatoriali private, a fronte della crescente tensione nelle liste di attese del SSN, oltre che l’ampia quota di spesa privata per medical device, per il comparto socio-sanitario e per l’odontoiatria. Molti pazienti, nei loro percorsi di cura, attraversano di frequente i confini tra sanità privata e sanità in regime SSN. Le interdipendenze sono legate anche alla molteplicità dei soggetti pubblici e privati che compongono l’offerta, con i privati che assumono un ruolo molto rilevante. Gli erogatori privati offrono servizi per conto del SSN per un valore pari a 24 miliardi, corrispondente al 21% dell’intera spesa sanitaria pubblica (cfr. capitolo 5). Sommando anche la quota di servizi erogati in out-of-pocket e attraverso fondi e assicurazioni (18 miliardi, cfr. cap. 7), gli erogatori privati offrono prestazioni per 42 miliardi, quasi un terzo della spesa sanitaria. Un esempio delle interdipendenze sul lato dell’offerta è quello della mobilità ospedaliera interregionale in regime SSN: la perdita di quote di mercato delle aziende pubbliche è stata interamente recuperata dalle strutture private accreditate. La crescita della platea delle persone dotate di un’assicurazione sanitaria complementare (arrivati a 11 milioni di persone), seppur al momento con coperture medie molto modeste, costituisce un ulteriore vettore di interdipendenza tra famiglie, assicurazioni, erogatori pubblici e privati. Queste dinamiche ci impongono di considerare il settore sanitario come un comparto unico, con una componente pubblica e una privata fortemente interdipendenti. A oggi però, la necessità di organizzare queste interdipendenze non è ancora compiutamente in agenda. Il pericolo di uno sguardo a silos, sia rispetto i canali di finanziamento, sia rispetto ai diversi profili di erogazione, rischia di incrementare i profili di iniquità, inappropriatezza e insostenibilità complessiva, distruggendo valore per la comunità e indebolendo la possibilità di tutelare la salute a fronte delle risorse in gioco.

Una spesa sanitaria sobria, in riduzione percentuale su spesa pubblica e privata Il livello di spesa pubblica per il SSN è sobrio nel panorama europeo e internazionale. Il giudizio rimane identico anche considerando la spesa sanitaria complessiva, includendo quindi quella privata delle famiglie. Nel 2014, la spesa sanitaria totale espressa a parità di potere d’acquisto era infatti pari a 3.239 dollari in Italia, a 3.377 $ nel Regno Unito, a 4.508 $ in Francia, a 5.182 $ in Germania, per arrivare ai 9.403 degli Stati Uniti (WHO, 2016). Tra i grandi Paesi europei, solo la Spagna evidenzia una spesa sanitaria totale inferiore a quella italiana (2.966 $). Negli ultimi anni non si registrano inversioni di tendenza: nel periodo 2010-2014 il tasso di crescita reale della spesa del SSN è stato negativo (-1,4%), al quarto posto nel panorama UE in termini di diminuzione delle risorse per la protezione sanitaria.

Dal 2009, l’incidenza della spesa corrente SSN su PIL è assestata stabilmente al 7%, nonostante la stagnazione dell’economia e il quadro di peggioramento epidemiologico, quest’ultimo imputabile al crescente invecchiamento della popolazione e al conseguente incremento delle patologie croniche. È significativo constatare che l’incidenza della spesa per il SSN sul totale della spesa pubblica sia scesa dal 4,9% al 14% tra 2010 e 2014 (ISTAT, 2016): la sanità non sembra essere considerata né un volano di otenziale sviluppo sociale né di crescita economica. Allo stesso modo, già dal 2008 cala significativamente l’incidenza della spesa sanitaria sul totale della spesa per la protezione sociale, dal 26,2% (2008) al 23,5% (2014), sostanzialmente a vantaggio della spesa previdenziale e di sostegno in caso di disoccupazione. Questo trend, sebbene spiegabile alla luce della recente crisi economica e del quadro demografico, non fa che ribadire la preferenza del welfare italiano per il trasferimento monetario alle famiglie in funzione dei redditi pregressi dei singoli. Stenta invece a decollare l’evoluzione verso servizi che siano finalizzati ai bisogni e che tengano in considerazione il reddito effettivo dell’intero nucleo familiare. Purtroppo, questo indebolisce ulteriormente la forza redistributiva del sistema di welfare complessivamente inteso.

La spesa sanitaria privata per il 2015 è stata rivalutata statisticamente a 34,5 Mld, ma anch’essa fino ad oggi mostra tassi di crescita molto contenuti. In particolare, la spesa sanitaria privata rappresenta il 2,1% del PIL, con un’incidenza ferma al 23% della spesa sanitaria totale, permettendo al SSN di garantire il 77% della spesa totale, in linea con i grandi paesi dell’Unione Europea (Francia e Germania, in particolare). La constatazione che la spesa sanitaria privata non cresce nonostante la stasi della spesa sanitaria pubblica porta a due considerazioni. Da un lato, non si osservano effetti di sostituzione tra spesa pubblica e privata, entrambe sempre più agganciate all’andamento del PIL. Dall’altro, pur in presenza di un sistema pubblico sobrio e da tempo non in espansione, le famiglie italiane hanno finora dimostrato una medio-bassa propensione a riallocare le proprie risorse a favore di consumi sanitari: la spesa sanitaria privata rappresenta solo il 3,4% della spesa delle famiglie, contro “alberghi e ristoranti”al 9,8% (ISTAT, 2016). In generale, queste dinamiche pongono il problema di quante risorse, pubbliche e private, gli italiani ritengono utile allocare per la tutela della salute. Allo stesso tempo, per il SSN diventa fondamentale rendicontare in modo più convincente i benefici sociali, istituzionali ed economici che genera, in una prospettiva di advocacy per lo sviluppo dei servizi sanitari.

Il SSN conferma e consolida nel 2015 il suo raggiunto equilibrio di bilancio, che possiamo a questo punto considerare strutturale e non più occasionale. Infatti dal 2012 il SSN registra un leggero avanzo di mministrazione, considerando gli automatismi in essere nell’aumento automatico delle aliquote fiscali regionali per i territori che registrano ancora dei deficit. Nel 2015, il SSN registra un avanzo di 346 milioni, pari allo 0,3% delle risorse correnti complessivamente a disposizione del SSN (fondo sanitario nazionale più ricavi ed entrate proprie degli enti del SSN). Gli automatismi per riaggiustare eventuali disavanzi  creano  un sistema robusto di incentivi alla sostenibilità dei singoli SSR, responsabilizzando le comunità regionali e i loro meccanismi di rappresentanza.

A questo proposito, un dato di rilievo è la raggiunta convergenza all’equilibrio finanziario di quasi tutti i sistemi regionali. La Figura 2 descrive i trend dei disavanzi registrati annualmente dai SSR nelle tre macro-aree del Paese: si nota una rapida diminuzione dei deficit del Centro-Sud a partire dalla metà degli anni 2000. Rimangono, al 2015, solo tre regioni con un disavanzo di qualche rilievo, tutte di dimensioni ridotte dal punto di vista della popolazione: Sardegna con 340 milioni di disavanzo, Liguria con 110 milioni, Molise con 23 milioni.  Il risultato dell’equilibrio di bilancio e della convergenza finanziaria regionale è ancora più apprezzabile se consideriamo che è stato raggiunto proprio negli anni più difficili, in cui la spesa sanitaria (pubblica e privata) non è cresciuta e in cui i trend epidemiologici sono in peggioramento.

Anche sulla copertura dei debiti pregressi, almeno sul versante dei fornitori del SSN, si rilevano evidenti segnali di miglioramento. A livello nazionale, tra 2012 e 2016, i tempi di pagamento massimi delle aziende sanitarie pubbliche sono stati dimezzati, passando da 307 giorni a 161 (Assobiomedica, 2016). Sebbene margini di riduzione siano certamente ancora possibili, un altro segnale incoraggiante è la diminuzione dei tempi di pagamento in regioni caratterizzate da solvibilità critica, come è avvenuto in Calabria (da 1010 giorni nel 2012 a 532 nel 2016), Molise (da 934 a 706), Campania (da 805 a 276) e Lazio (da 411 a 276). Sotto questo profilo, le iniezioni di liquidità da parte dello Stato centrale (D.L.35/2013 e D.L. 66/2014) hanno giocato un ruolo fondamentale.

In definitiva, il percorso di risanamento economico-finanziario è solidamente avviato e ha raggiunto risultati importanti.  Questo risanamento è  in parte da ricondurre  ad  azioni di efficientamento organizzativo, in parte a una dolorosa riduzione dei servizi e dei tassi di copertura dei bisogni. Dall’enfasi sul controllo delle risorse, è quindi fisiologico che il dibattito si evolva sul piano dell’efficacia (quanti e quali bisogni sono effettivamente coperti) e dell’equità sociale e inter-regionale nell’erogazione dei servizi.

Per saperne di più consultare il rapporto OASI 2016  nella sezione documentazione del sito.