Si amplia il gap tra la nostra spesa sanitaria rispetto all’Europa occidentale, sia per la spesa pubblica (-36%. Nel precedente rapporto la forbice in negativo era del 28,7%) che complessiva, pubblica+privata, (-32,5%). Permane l’estrema differenza tra le Regioni (che non è però colpa del federalismo sanitario). Cresce indomita la spesa privata e aumentano le iniquità nella Penisola.  Questi alcuni dei macro dati contenuti nel Rapporto Crea 2016 (giunto alla dodicesima edizione) pubblicato dall’Università di Roma Tor Vergata.

Ma nonostante tutto, come afferma il presidente di Crea Sanità, Federico Spandonaro “il sistema sanitario italiano è stato capace di governare la transizione, ponendosi oggi fra quelli certamente considerabili maggiormente “sostenibili”.

 Ma non è oro tutto ciò che brilla, infatti se ad un elevato gap di spesa non corrisponde una differenza nei servizi, i segnali per il futuro sono poco incoraggianti, a partire dall’equilibrio della spesa farmaceutica che si è rotto (con tetti sfondati ogni anno per miliardi di euro) e dal calo delle vaccinazioni che rischia di farci tornare indietro di anni.  

Ed è proprio per questo che il Rapporto Crea mette in risalto come vi sia “la necessità di definire nuove strategie di sviluppo del SSN” anche perché in futuro sarà sempre più difficile per il Ssn “mantenere (o forse più correttamente di raggiungere) la globalità della risposta assistenziale pubblica”.

Le indicazioni del Rapporto. Non solo fotografia, come ogni anno il Rapporto offre anche alcuni suggerimenti. In primis “la capacità di governare la ricerca attraverso una coerenza fra aspettative e risorse, salvaguardando allo stesso tempo l’equità complessiva delle risposte pubbliche; per ottenere ciò va governata la transizione del SSN, da attore unico capace di fornire una risposta globale, ad attore compartecipe e integrato di un sistema complesso composto da offerte diversificate.

Questo pone la necessità di una diversa vision sul ruolo del SSN e nuove regole per governare l’integrazione dei diversi attori che si affacciano sul mercato. Da ultimo, ma non per importanza, è poi necessario integrare nei processi decisionali le istanze di cui i diversi stakeholder del sistema sanitario sono portatori, utilizzando processi valutativi multi-prospettiva, e reintroducendo elementi di flessibilità nelle scale di valutazione della meritorietà sociale”.

Spesa sanitaria: al di sotto della media dei paesi dell’Europa occidentale

La spesa sanitaria italiana è complessivamente inferiore del 32,5% rispetto a quella dell’Europa Occidentale. In rapporto al PIL l’Italia è al 9,4%, contro il 10,4% dell’Europa Occidentale. Negli ultimi 10 anni la spesa sanitaria pubblica italiana è cresciuta dell’1% medio annuo contro il 3,8% degli altri Paesi dell’Europa Occidentale: un quarto, peraltro come il PIL; questo porta la spesa sanitaria pubblica italiana ad essere inferiore del 36% a quella degli altri Paesi considerati. La crescita della spesa privata (2,1% medio annuo) è stata invece leggermente inferiore a quella europea (2,3%), ma pari a oltre il doppio rispetto a quella pubblica.

Spesa sanitaria: cittadinanza differenziata tra Regioni

A livello regionale le differenze di spesa sono allarmanti, anche standardizzando il dato per le diverse demografie e per la mobilità dei pazienti: nel 2015, fra la Regione in cui si spende di più (Provincia Autonoma di Bolzano) e quella dove si spende meno (Calabria), il divario pro-capite ha superato il 50,0% (quasi il 40% per quanto concerne la spesa pubblica).

L’incidenza della spesa privata pro-capite su quella totale è pari al 30,5% in Valle d’Aosta e del 16,0% in Sardegna.

Le differenze di spesa sono andate progressivamente riducendosi fino al 2009, ma hanno poi ricominciato ad allargarsi nel periodo successivo, in corrispondenza dell’azione dei Piani di Rientro e dei Commissariamenti, tesi al risanamento dei deficit.

Il cittadino, la famiglia, mettono sempre più spesso mano al portafogli

Nel 2014 la nuova indagine Istat sulla ‘Spesa delle famiglie’ ha fatto emergere circa € 4,5 mld. di spesa sanitaria Out of Pocket (OOP - spesa sanitaria sostenuta direttamente dalle famiglie),

presumibilmente sfuggiti alla precedente modalità di rilevazione. La spesa sanitaria privata ha quindi raggiunto € 36,0 mld., di cui l’89,9% out of pocket, e solo il 10,1% intermediata dai fondi sanitari integrativi e complementari, nonché dalle Compagnie di assicurazione. Quest’ultima pur in crescita rimane marginale.

La spesa privata sanitaria rappresenta mediamente il 26,9% della spesa nel Centro-Nord (valore massimo del 30,5% in Valle d’Aosta seguita dal Veneto con il 29,5%) e solamente il 18,9% nel Sud (valore minimo del 16,0% in Sardegna).

Spesa sanitaria privata ed equità

Nel 2014 il 77,0% delle famiglie ha effettuato spese sanitarie OOP (58,0% nel 2013); la maggiore frequenza del ricorso a spese private, è però “compensata” dalla riduzione della spesa effettiva procapite.

Il 5,0% delle famiglie residenti in Italia, soprattutto quelle del Centro e del Sud, nonché quelle dei quintili di consumo medio-bassi, ha dichiarato di aver ridotto, tanto da averle annullate, le spese sanitarie private: configurando così “nuove” rinunce alle spese sanitarie. Si spende prevalentemente per farmaci, visite ed esami diagnostici (80-90% delle spese socio-sanitarie OOP). Sardegna e Sicilia risultano essere le Regioni con la maggior incidenza di disagio economico per spese sanitarie (11,0% e il 9,6% delle famiglie); all’estremo opposto troviamo l’Emilia Romagna e il Trentino Alto Adige, dove solo il 2,6% ed il 2,1% sono in condizioni di disagio economico. Sono 316.402 (1,2%) i nuclei familiari impoveritisi per spese sanitarie OOP; si tratta soprattutto di famiglie residenti nel Mezzogiorno (2,7%). Calabria, Sicilia e Abruzzo sono le Regioni più colpite (3,5%, 3,4% e 3,7%), mentre Trentino Alto Adige, Piemonte ed Emilia Romagna sono le meno esposte (0,2% le prime due e 0,3% la terza).

Quasi 800.000 (781.108) sono invece le famiglie soggette a spese sanitarie catastrofiche (3,1% delle residenti). Il Mezzogiorno continua ad essere la ripartizione maggiormente esposta al fenomeno (5,5% delle famiglie ivi residenti).

I fenomeni dell’impoverimento per spese sanitarie out of pocket e della catastroficità non sembrano quindi essersi modificati sostanzialmente, senza però sottovalutare che ci sono quasi 280.000 famiglie (l’1,4% di quelli che sostengono spese sanitarie OOP) ad alto rischio di impoverimento. Di conseguenza in prospettiva c’è il rischio che il fenomeno del disagio raddoppi la sua portata.

Il governo della spesa privata e la sanità integrativa. La spesa sanitaria privata intermediata rappresenta solo il 10,1 % della spesa privata: una quota inferiore alle medie europee, che implica forti sperequazioni nelle possibilità di accesso.

Per il 4,0% si tratta di spesa per polizze individuali e il restante 6,1% per polizze collettive (Fondi sanitari integrativi e complementari, Società di Mutuo Soccorso, etc.).

Cresce la diffusione delle polizze collettive, inserite ormai nella maggior parte dei rinnovi

contrattuali aziendali: sebbene ciò determini una maggiore equità, in assenza di una vision nazionale sul tema della Sanità integrativa e complementare, il minore svilu ppo di tale componente nelle Regioni del Mezzogiorno rischia di esasperare ulteriormente le differenze già esistenti. Infatti, mentre la componente intermediata rappresenta il 13,4% della spesa privata nel Nord (17,3% nel Nord Ovest e 8,0% nel Nord Est), e il 10,7% nel Centro, nel Sud e Isole è appena il 3,3% (ovvero circa un quarto di quella delle altre ripartizioni).

Il Meridione, in assenza di politiche di sensibilizzazione e incentivazione, rischia quindi di rimanere escluso dallo sviluppo del secondo pilastro di Welfare sanitario, rendendo sempre meno sostenibile l’assistenza.

I soldi per il Servizio Sanitario e l’andamento demografico.

Le previsioni sull’evoluzione della struttura per età della popolazione al 2035 indicano che le Regioni del Sud diventeranno presto più vecchie di quelle del Nord: questo implica che in prospettiva riceveranno, in costanza delle normative attuali, un finanziamento pro-capite maggiore.

Ma contemporaneamente l’incremento della popolazione sarà molto più rilevante nel Nord e, come conseguenza, il finanziamento si sposterà ulteriormente verso il Nord: dalle simulazioni effettuate, la quota delle risorse per la Sanità attribuita al Nord, che attualmente è pari al 46,1%, raggiungerà il 47,8%; di contro, quella del Sud dal 33,8% si contrarrà al 31,7%.

Senza, quindi, una ulteriore drastica riallocazione dell’offerta, o in alternativa una rivisitazione delle regole di riparto, non sarà possibile mantenere gli attuali equilibri di bilancio.

Federalismo e risanamento finanziario. Il disavanzo sanitario, dopo l’intervento dei Piani di Rientro regionali, si è ridotto di circa il 78,0%, realizzando di fatto il risanamento finanziario che era il primo obiettivo delle riforme in senso federalista dello Stato. Essendo anche in miglioramento gli indici di adempimento regionale sui LEA, il giudizio sugli effetti del Federalismo in Sanità è tendenzialmente positivo.