Ripensare il Sistema Sanitario per far fronte alla crescita della cronicità e dell’invecchiamento nella popolazione, che altrimenti rischiano di rendere insostenibile il SSN, attraverso la riorganizzazione del modello clinico-assistenziale. Si tratta del progetto “Reti cliniche integrate e strutturate”, in fase di sperimentazione nella Asl Toscana sud est e i cui primi risultati sono già stati analizzati .Se ne è parlato nei giorni scorsi in occasione di un consensus meeting nazionale tenutosi alla presenza di tutti gli stakeholders: Ministero della Salute, MEF, Università Bocconi, Federsanità, Fimmg, Fiaso, Slow Medicine, Cittadinanza Attiva, Gimbe e tanti altri soggetti istituzionali che stanno lavorando al progetto.Il consensus meeting, iniziativa della “Fondazione Sicurezza in Sanità”, ha permesso di condividere questo modello innovativo prima dal punto di vista tecnico e poi dell’opportunità politica di realizzarlo progressivamente in tutto il territorio nazionale.

Infatti nei prossimi mesi, il documento, arricchito da quanto emerso nell’incontro, sarà presentato al Ministero della Salute.

 

Il modello delle “Reti cliniche integrate e strutturate” si basa sull’integrazione delle professioni, sulla continuità della cura, sulla prossimità della risposta e sulla concentrazione dei saperi. Fondamentale è il ruolo del medico di Medicina generale che prende proattivamente in carico la gestione della cronicità insieme agli specialisti e a tutte le altre figure (in primis infermieri ed assistenti sociali) che con lui compongono il team multi-professionale proposto dal modello.

 

Il team opera come una comunità di pratica, ovvero un gruppo che indipendentemente dal ruolo condivide un interesse e un codice comune a vantaggio del paziente. Nel corso del consensus il rappresentante dei Medici di famiglia, nel ripercorrere le tappe di riorganizzazione della Medicina generale e gli sviluppi che questa può avere nella gestione della cronicità, ha dimostrato la completa adesione al modello delle Reti cliniche integrate e strutturate che, pertanto, potrebbe essere inserito nel nuovo accordo collettivo nazionale della Medicina generale.

 

L’approccio proattivo (Chronic Care Model), cioè quando è il medico a richiamare il paziente cronico, è già stato sperimentato nel periodo 2011-2014 ed aveva comportato una diminuzione del rischio di morte a 4 anni pari al 12% e un tasso di eventi cardio-cerebrovascolari acuti sceso del 19%.

Il Chronic Care Model ha delle criticità da superare per arrivare ad un completo funzionamento, cioè: la cura che si rivolge a singole patologie ma non alla persona nella sua complessità sociale e sanitaria; l’isolamento delle varie figure del team, con conseguente frammentazione delle cure; la mancanza di un collegamento strutturato tra ospedale e territorio.Il progetto prevede anche la riorganizzazione della rete ospedaliera in modo che vi sia un ospedale di riferimento per ogni ambito territoriale (Aft/Distretto).

 

E’ fondamentale la continuità delle cure tra ospedale e territorio, che si ottiene con la realizzazione della Agenzia ospedale-territorio e con il ripensamento del sistema della domiciliarità e delle cure intermedie. Le Reti professionali così organizzate devono essere co-progettate con un sistema informativo che permetta: lo scambio di immagini e documenti socio-sanitari strutturati; la telemedicina, il teleconsulto, la telerefertazione, la televisita; il monitoraggio e la valutazione degli esiti di salute; la cartella clinica informatizzata.