Sta per andare in porto il primo “colpo” dell’autonomia differenziata: a breve in Italia la diseguaglianza nella tutela sanitaria dei cittadini sarà istituzionalizzata. Con buona pace dell’art.32 della Costituzione Italiana che questa volta, nuovamente attaccata, dovrà inchinarsi di fronte al potere politico. Sta di fatto che Liguria, Piemonte, Lombardia e Veneto si trasformeranno in paradisi sociali, dove si potrà godere di una più estesa e sicura tutela della salute; dove si creeranno fondi speciali integrativi del Servizio sanitario nazionale per prestazioni che vanno al di là dei Lea vigenti; dove si riverseranno verosimilmente medici ed infermieri da tutta Italia, attratti dalle migliori offerte remunerative per l’esercizio della professione, anche grazie al superamento in positivo delle tariffe stabilite dal nuovo nomenclatore; dove si rifugeranno migliaia di cittadini bisognosi di cure che nella loro regione di residenza neppure si sognano, con il conseguente costante ed ulteriore arricchimento delle “Quattro regioni sorelle” ed ulteriore impoverimento delle Regioni di fuga.
È lo scenario che si aprirà in Conferenza Unificata, la prossima settimana, quando sarà presentato il pacchetto di schemi di intesa preliminare che riconosce alle quattro regioni del Nord maggiore autonomia, tra l’altro, nella tutela della salute. Il risultato prevedibile è un’approvazione a maggioranza.
Si tratta di quattro documenti identici nella struttura – sette articoli ciascuno – che attribuiscono alle quattro regioni richiedenti un pacchetto di funzioni di maggiore autonomia nella gestione del proprio servizio sanitario regionale, con cinque leve operative specifiche che vanno dalla definizione delle tariffe alla gestione degli investimenti, dall’istituzione di fondi integrativi, all’assunzione di personale sanitario.
La prima funzione riguarda la definizione di tariffe di rimborso e remunerazione diverse da quelle nazionali. Le quattro regioni potranno individuare tariffe differenti rispetto a quelle fissate a livello nazionale per la remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture accreditate, a condizione che i costi relativi restino a carico del proprio bilancio regionale . In concreto, questo significa che Lombardia, Veneto, Piemonte e Liguria potranno pagare di più – o diversamente – ospedali e cliniche convenzionate rispetto agli standard nazionali, purché coprano con risorse proprie la differenza.
La seconda funzione è la gestione autonoma degli investimenti in edilizia e tecnologia sanitaria. Le regioni potranno gestire in piena autonomia le risorse trasferite dallo Stato per gli investimenti sul patrimonio edilizio e tecnologico delle proprie aziende sanitarie, La ratio dichiarata nelle relazioni tecniche è la riduzione dei tempi di realizzazione delle opere e una maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse. Come dire che dare finanziamenti per l’edilizia sanitaria in altre Regioni significa perdere tempo…
La terza funzione, e questa è bella, le regioni potranno istituire e gestire fondi sanitari interamente integrativi del Servizio sanitario nazionale, riferibili a prestazioni che vanno al di là dei Lea vigenti. I fondi dovranno essere iscritti nell’Anagrafe nazionale dei fondi sanitari. Ed è questa l’immagine più evidente della diseguaglianza sanitaria che si intende istituzionalizzare nel nostro Paese: la possibilità di offrire ad una parte di cittadini prestazioni aggiuntive rispetto ai Lea – garantite da fondi regionali – creando così una sanità a due velocità non solo tra Nord e Sud, ma anche all’interno delle singole regioni tra chi potrà accedere alle prestazioni integrative e chi no.
La quarta funzione concerne la destinazione di risorse aggiuntive per l’assunzione di personale sanitario. Le regioni potranno destinare alle proprie aziende sanitarie risorse finanziarie aggiuntive per l’assunzione di personale con contratti a tempo determinato o per l’incremento delle prestazioni aggiuntive dei dirigenti medici e del personale del comparto sanitario, in base all’articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge n. 156 del 2025. In un contesto di grave carenza di medici e infermieri, è proprio questa funzione che potrebbe consentire alle regioni più ricche di attrarre personale sanitario con condizioni economiche più competitive rispetto alle altre regioni, alimentando quella migrazione interna, di cui parlavamo più sopra, dei professionisti della salute.
La quinta funzione è la riallocazione di risorse nazionali vincolate in caso di economie. Le regioni potranno riallocare su altri ambiti della spesa sanitaria le risorse nazionali che risultassero eccedenti rispetto agli obiettivi per cui erano state assegnate.
Ci sono insomma divergenze evidenti, a volte subdole, con quanto sancisce la Costituzione Italiana - sulla quale da qualche anno si fonda lo spirito democratico della nostra “Res Publica” – a proposito della tutela della salute dei cittadini.
Effettivamente, lo sappiamo bene, la gestione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) istituito a carattere universalistico, si fonda su un delicato equilibrio tra principi etici universali e norme organizzative che dividono i compiti tra Stato e Regioni. La "pietra angolare" del sistema, è l’art. 32. Ne ricordiamo i punti chiave:
Diritto Fondamentale e Interesse Collettivo: La salute è intesa non solo come assenza di malattia, ma come benessere fisico, psichico e sociale. La sua tutela è sia un diritto dell'individuo che un dovere verso la comunità.
Cure agli Indigenti: La Repubblica garantisce assistenza sanitaria gratuita a chi non ha mezzi economici, base del
Libertà di Cura e Trattamenti Obbligatori: Il secondo comma sancisce la libertà di autodeterminazione del paziente. Nessuno può essere costretto a un trattamento sanitario specifico, a meno che non sia disposto per legge (come i vaccini obbligatori per la salute pubblica).
Dignità Umana: La legge non può mai violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Consenso Informato e Testamento Biologico: Questo articolo è alla base della legge 219/2017, che disciplina il consenso informato e le Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT), permettendo al paziente di rifiutare le cure.
Ma oltre all’art. 32 diversi altri ne definiscono il funzionamento pratico, tre in particolare:
l’art. 2 che Riconosce i diritti inviolabili dell'uomo e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale. Il finanziamento del SSN tramite la fiscalità generale è una forma di questa solidarietà; l’art.3 che stabilisce l'uguaglianza sostanziale. Nel SSN, questo si traduce nell'accesso alle cure basato sul bisogno e non sulla capacità di pagare, impegnando la Repubblica a rimuovere gli ostacoli economici che limitano la salute dei cittadini; l'art.117, fondamentale per capire chi "fa cosa" nella sanità italiana.
Forse “qualcosa” non funziona correttamente. Dopo la riforma del 2001, la tutela della salute è diventata materia di legislazione concorrente. Infatti oggi lo Stato ha solo il compito esclusivo di determinare i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e i Livelli Essenziali di Prestazioni (LEP) e di vigilare che siano rispettati. Si tratta delle prestazioni e dei servizi che devono essere garantiti a tutti i cittadini su tutto il territorio nazionale, indipendentemente dalla regione di residenza, per assicurare l'uguaglianza sancita dall'Art. 3. Le Regioni hanno la competenza legislativa e amministrativa sull'organizzazione e la gestione diretta dei servizi sanitari. E fanno dunque quello che vogliono, basta che seguano i LEA previsti (ma con il permesso di andare anche oltre), i LEP e soprattutto che non chiedono soldi allo Stato oltre ai finanziamenti concordati. Ma evidentemente qualcuno si è dimenticato che l’Italia non conta solo 4 regioni e che soprattutto è popolata da ben oltre 50 milioni di persone che, proprio per quella, a volte calpestata, Costituzione sono tutti titolari degli stessi diritti e dunque anche, e anzi soprattutto, del diritto all’uguaglianza sanitaria, al di là di ogni autonomia differenziata che si voglia.